Pflegestufe abgelehnt: So wehrt man sich richtig

Wenn sich in der Familie ein Pflegefall abzeichnet, steht irgendwann unweigerlich auch die Frage nach der Beantragung einer Pflegestufe an. Vielleicht möchte man die Unterstützung eines Pflegedienstes in Anspruch nehmen, vielleicht sind Leistungen aus der staatlichen Pflegeversicherung erforderlich. Doch was passiert, wenn die Pflegestufe abgelehnt wird? In diesem Fall kann man das Recht auf eine Pflegeeinstufung unter Umständen durchsetzen lassen.

So geht man mit einer Ablehnung um

Von der Beantragung der Pflegestufe bis zur ersten Zahlung der Leistung kann es ein steiniger Weg sein. Nicht immer erkennt der Medizinische Dienst der Krankenkassen eine Pflegebedürftigkeit sofort an (https://www.transparent-beraten.de/private-pflegeversicherung/private-pflegeversicherung-typische-schadensfaelle/). Bei der Begutachtung wird die Lebenssituation des Pflegebedürftigen betrachtet. Dazu gehören die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit, der Beginn, die Einstufung in eine Pflegestufe, die Prüfung, ob ein hoher Pflegebedarf vorliegt und die Prüfung, ob eine erhebliche eingeschränkte Alltagskompetenz besteht. Schließlich wird der Umfang der Pflegetätigkeit einer Pflegeperson geprüft. Danach entscheidet die Pflegekasse, ob eine Einstufung in eine Pflegestufe angebracht ist. Sofern es zur Ablehnung kommt, darf der Antragsteller von seinem Widerspruchsrecht Gebrauch machen. Innerhalb von vier Wochen nach dem Zugang des Pflegekasseschreibens ist dann Widerspruch einzulegen. Neben dem Einlegen des Widerspruchs ist eine Begründung des Widerspruchs erforderlich. Außerdem sollte das Gutachten des Medizinischen Dienstes angefordert werden.

So hilft ein Pflegetagebuch

Den Widerspruch sollte man um weitere Dokumente ergänzen. Die Pflegekasse entscheidet nämlich anhand der Aktenlage und ohne Anhörung darüber, ob sie dem Widerspruch stattgibt. Deshalb sollte man dem Widerspruch ein Pflegetagebuch, Kopien von ärztlichen Attesten und Gutachten hinzufügen. Die Begründung sollte gut auf das Gutachten des Medizinischen Dienstes eingehen, so dass man Fehleinschätzungen aufzeigt und den erforderlichen Hilfsbedarf angibt. In einem Pflegetagebuch gibt man zum Beispiel an, ob spastische Lähmungserscheinungen, unkontrollierte Bewegungen, eine stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung oder pflegebehindernde räumliche Umstände vorhanden sind. Sie wirken sich auf den Zeitaufwand aus, der im Pflegetagebuch in Minuten anzugeben ist. Letztlich geht es also darum, das Gutachten Schritt für Schritt zu widerlegen, damit doch noch eine Pflegestufe gewährt wird. Kommt der Gutachter bei der dann anstehenden Prüfung zu einem anderen Ergebnis, wird ein zweiter Pfleger des Medizinischen Dienstes eine erneute Einschätzung vornehmen. Dazu wird er den Patienten wiederum in seinem häuslichen Umfeld besuchen.

Im Zweifel bleibt die Klage

Sofern dem Widerspruch nicht nachgegeben wird und eine erneute Ablehnung ausgesprochen wird, bleibt innerhalb von vier Wochen die Klage beim Sozialgericht. Die streitenden Parteien können sich dabei selbst vertreten oder einen Anwalt beauftragen. Das kann sich durchaus lohnen. Das Verfahren ist kostenfrei, der Anwalt ist kostenpflichtig. Im Verfahren erhält die Pflegekasse wieder Gelegenheit, sich zu dem Fall zu äußern. Nach dem Verfahren kann es erneut zu einem Besuch des Gutachters kommen, um die Umstände noch einmal genau zu beleuchten. Während des gesamten Verfahrens ist es wichtig, die pflegefachlichen Gründe anzugeben und zu untermauern. Deshalb sind konkrete Unterschiede aufzuzeigen, die aus dem Gutachten des Medizinischen Dienstes nicht korrekt angegeben sind. Meist geht es darum, dass der Pflegebedarf höher ist, als der Gutachter ursprünglich angenommen hat. So kann die Ablehnung der Pflegestufe doch noch umgekehrt werden.

• Über transparent-beraten.de Maklerservice UG (Versicherungsmakler Berlin)
• Weitere Meldungen
• Diesen Pressetext kommentieren
• Pressemitteilung veraltet?